薬効分類名カルシウム受容体作動薬

一般的名称エテルカルセチド塩酸塩注射液

パーサビブ静注透析用2.5mg、パーサビブ静注透析用5mg、パーサビブ静注透析用10mg

PARSABIV I.V. injection for dialysis, PARSABIV I.V. injection for dialysis, PARSABIV I.V. injection for dialysis

製造販売／小野薬品工業株式会社、提携／AMGEN

第1版
禁忌相互作用合併症・既往歴等のある患者妊婦授乳婦小児等高齢者

重大な副作用

頻度
副作用
頻度不明
低カルシウム血症
頻度不明
血中カルシウム減少
頻度不明
心不全の増悪
頻度不明
QT延長

その他の副作用

部位
頻度
副作用
心臓・血管
1%未満
心房細動、右脚ブロック、心室性期外収縮、心筋梗塞、上室性期外収縮、頻脈性不整脈
心臓・血管
1%未満
大動脈解離
心臓・血管
頻度不明
低血圧
目
1%未満
眼瞼炎
胃腸・消化器系
1～3%未満
嘔吐、下痢
胃腸・消化器系
1%未満
腹部不快感、便秘、腸炎、胃食道逆流性疾患、悪心、口内炎、心窩部不快感、痔出血、口の感覚鈍麻、軟便
全身・局所・適用部位
1%未満
胸痛、倦怠感、突然死
感染症・発熱
1%未満
単純ヘルペス
内分泌・代謝系
1%未満
食欲減退
運動器
1%未満
側腹部痛、筋痙縮、脊椎すべり症
運動器
頻度不明
筋肉痛
脳・神経
1～3%未満
味覚異常
脳・神経
1%未満
ジスキネジア、手根管症候群、視神経炎
脳・神経
頻度不明
頭痛、感覚異常
肺・呼吸
1%未満
鼻出血
皮膚
1%未満
発疹、斑状皮疹、蕁麻疹
皮膚
頻度不明
そう痒症
その他
1%未満
心電図ST部分下降、尿量減少
その他
頻度不明
高カリウム血症、低リン酸血症

併用注意

薬剤名等

デノスマブ
ビスホスホネート系薬剤

  • ミノドロン酸水和物
    アレンドロン酸ナトリウム水和物
    リセドロン酸ナトリウム水和物
    イバンドロン酸ナトリウム水和物　等

選択的エストロゲン受容体モジュレーター

  • ラロキシフェン塩酸塩
    バゼドキシフェン酢酸塩

カルシトニン
副腎皮質ホルモン

  • プレドニゾロン
    デキサメタゾン　等
臨床症状・措置方法

血清カルシウム濃度が低下するおそれがある。

機序・危険因子

本剤の血中カルシウム低下作用が増強される可能性がある。

詳細情報

正確な情報は PMDA で必ず確認して下さい

注意以下の情報は参考資料としてご活用下さい

2. 禁忌（次の患者には投与しないこと）

本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者

3. 組成・性状

3.1 組成

パーサビブ静注透析用2.5mg

有効成分 エテルカルセチド塩酸塩 2mL注2）  
（（1バイアル中）エテルカルセチドとして 2.5mg注1）  ）
添加剤 塩化ナトリウム   17.0mg
コハク酸   2.4mg
pH調節剤（2成分）   適量
パーサビブ静注透析用5mg

有効成分 エテルカルセチド塩酸塩 2mL注2）  
（（1バイアル中）エテルカルセチドとして 5mg注1）  ）
添加剤 塩化ナトリウム   17.0mg
コハク酸   2.4mg
pH調節剤（2成分）   適量
パーサビブ静注透析用10mg

有効成分 エテルカルセチド塩酸塩 2mL注2）  
（（1バイアル中）エテルカルセチドとして 10mg注1）  ）
添加剤 塩化ナトリウム   17.0mg
コハク酸   2.4mg
pH調節剤（2成分）   適量
注1)本品は注射液吸引時の損失を考慮して、10％過量充填されているので、実充填量はエテルカルセチドとして各々2.75mg、5.5mg、11mgである。
注2)本品は注射液吸引時の損失を考慮して、10％過量充填されているので、実充填量は2.2mLである。

3.2 製剤の性状

パーサビブ静注透析用2.5mg

剤形 注射剤（バイアル）
pH 3.0～3.6
浸透圧比 1.0～1.1（生理食塩液対比）
性状 無色澄明の液
パーサビブ静注透析用5mg

剤形 注射剤（バイアル）
pH 3.0～3.6
浸透圧比 1.0～1.1（生理食塩液対比）
性状 無色澄明の液
パーサビブ静注透析用10mg

剤形 注射剤（バイアル）
pH 3.0～3.6
浸透圧比 1.0～1.1（生理食塩液対比）
性状 無色澄明の液

4. 効能又は効果

血液透析下の二次性副甲状腺機能亢進症

6. 用法及び用量

通常、成人には、エテルカルセチドとして1回5mgを開始用量とし、週3回、透析終了時の返血時に透析回路静脈側に注入する。
以後は、患者の副甲状腺ホルモン（PTH）及び血清カルシウム濃度の十分な観察のもと、1回2.5～15mgの範囲内で適宜用量を調整し、週3回、透析終了時の返血時に投与する。

7. 用法及び用量に関連する注意

  1. 7.1 本剤は血中カルシウムの低下作用を有するので、血清カルシウム濃度が低値でないこと（目安として8.4mg/dL以上）を確認して投与を開始すること。
  2. 7.2 血清カルシウム濃度は、本剤の開始時及び用量調整時は週1回測定し、維持期には2週に1回以上測定すること。血清カルシウム濃度が8.4mg/dL未満に低下した場合は、下表のように対応すること。なお、血清カルシウム濃度の検査は、本剤の薬効及び安全性を適正に判断するために投与前に実施することが望ましい。［8.1 参照］,［9.1 参照］,［11.1.1 参照］,［11.1.3 参照］

    血清カルシウム濃度

    対応

    処置

    検査

    増量・再開

    8.4mg/dL未満

    原則として本剤の増量を行わず、カルシウム剤やビタミンD製剤の投与、本剤の減量等の処置を考慮すること。

    血清カルシウム濃度を週1回以上測定し、心電図検査を実施することが望ましい。

    増量する場合には、目安として8.4mg/dL以上に回復したことを確認後、増量すること。

    7.5mg/dL未満

    直ちに本剤の休薬を行うこと。

    再開する場合には、目安として8.4mg/dL以上に回復したことを確認後、休薬前の用量か、それ以下の用量から再開すること。

    低アルブミン血症（血清アルブミン濃度が4.0g/dL未満）がある場合には、補正カルシウム濃度※を指標に用いることが望ましい。

    ※補正カルシウム濃度(mg/dL)＝血清カルシウム濃度(mg/dL)－血清アルブミン濃度(g/dL)+4.0

  3. 7.3 増量する場合には増量幅を5mgとし、4週間以上の間隔をあけて行うこと。ただし、血清カルシウム濃度やPTHが管理目標値を下回らないように、2.5mgの増量も考慮すること。
  4. 7.4 PTHが管理目標値の範囲に維持されるように、定期的にPTHを測定すること。PTHの測定は本剤の開始時及び用量調整時（目安として投与開始から3ヵ月程度）は月2回とし、PTHがほぼ安定したことを確認した後は月1回とすることが望ましい。PTHが管理目標値を下回った場合、減量又は休薬を考慮すること。なお、PTHの測定は、本剤の薬効及び安全性を適正に判断するために投与前に実施することが望ましい。

8. 重要な基本的注意

  1. 8.1 本剤投与中は定期的に血清カルシウム濃度を測定し、低カルシウム血症が発現しないよう十分注意すること。［9.1.1 参照］低カルシウム血症の発現あるいは発現のおそれがある場合には、カルシウム剤やビタミンD製剤の投与、本剤の減量等の処置を考慮すること。［7.2 参照］また、本剤投与中にカルシウム剤やビタミンD製剤の投与を中止した際には、低カルシウム血症の発現に注意すること。［11.1.1 参照］,［11.1.3 参照］
  2. 8.2 本剤は静脈内に投与するペプチド製剤であることから、過敏症反応を発現させる可能性があるため、本剤投与終了後は患者の状態を十分に観察すること。
  3. 8.3 本剤の開始時及び用量調整時は頻回に患者の症状を観察し、副作用の発現などに注意すること。

9. 特定の背景を有する患者に関する注意

9.1 合併症・既往歴等のある患者

  1. 9.1.1 低カルシウム血症の患者

    低カルシウム血症を悪化させるおそれがある。［7.2 参照］,［8.1 参照］,［11.1.1 参照］,［11.1.3 参照］

9.5 妊婦

妊婦又は妊娠している可能性のある女性には投与しないことが望ましい。なお、動物実験（ラット及びウサギ）において、それぞれ4.5及び2.25mg/kg/日（臨床最大用量15mg、週3回投与での曝露量のそれぞれ約2.2及び5.9倍に相当する）を器官形成期に静脈内急速投与した結果、母動物に対する影響（血清カルシウム低下、振戦、体重及び摂餌量の減少）により胎児体重の低値が認められたが、催奇形性は認められなかった。動物実験（ラット）において、1.5及び3mg/kg/日（臨床曝露量にほぼ相当する）を着床から離乳時まで静脈内急速投与した結果、母動物に対する影響により、生産児数及びその生存率のわずかな低値や授乳期間中の出生児の一過性の体重増加抑制が認められ、妊娠期間のわずかな延長も認められた。また、動物実験（ラット）で胎盤を通過することが報告されている。

9.6 授乳婦

授乳しないことが望ましい。動物実験（ラット）で乳汁中に移行することが報告されている。

9.7 小児等

小児等を対象とした臨床試験は実施していない。

9.8 高齢者

高齢者では慎重に投与すること。一般に生理機能が低下している。

10. 相互作用

    10.2 併用注意(併用に注意すること)

    薬剤名等 臨床症状・措置方法 機序・危険因子

    デノスマブ
    ビスホスホネート系薬剤

    • ミノドロン酸水和物
      アレンドロン酸ナトリウム水和物
      リセドロン酸ナトリウム水和物
      イバンドロン酸ナトリウム水和物　等

    選択的エストロゲン受容体モジュレーター

    • ラロキシフェン塩酸塩
      バゼドキシフェン酢酸塩

    カルシトニン
    副腎皮質ホルモン

    • プレドニゾロン
      デキサメタゾン　等

    血清カルシウム濃度が低下するおそれがある。

    本剤の血中カルシウム低下作用が増強される可能性がある。

    11. 副作用

    次の副作用があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止するなど、適切な処置を行うこと。

    11.1 重大な副作用

    1. 11.1.1 低カルシウム血症、血中カルシウム減少

      低カルシウム血症（1.0%）、血中カルシウム減少（14.7%）に基づくと考えられる症状（心不全の増悪、QT延長、しびれ、筋痙攣、気分不良、不整脈、血圧低下及び痙攣等）があらわれた場合には、血清カルシウム濃度を確認し、カルシウム剤やビタミンD製剤の投与を考慮すること。［7.2 参照］,［8.1 参照］,［9.1.1 参照］,［11.1.3 参照］

    2. 11.1.2 心不全の増悪（頻度不明）
    3. 11.1.3 QT延長（頻度不明）

                      ［7.2 参照］,［8.1 参照］,［9.1.1 参照］,［11.1.1 参照］

    11.2 その他の副作用

    1～3%未満

    1%未満

    頻度不明

    心臓障害

    心房細動、右脚ブロック、心室性期外収縮、心筋梗塞、上室性期外収縮、頻脈性不整脈

    眼障害

    眼瞼炎

    胃腸障害

    嘔吐、下痢

    腹部不快感、便秘、腸炎、胃食道逆流性疾患、悪心、口内炎、心窩部不快感、痔出血、口の感覚鈍麻、軟便

    全身障害

    胸痛、倦怠感、突然死

    感染症

    単純ヘルペス

    代謝及び栄養障害

    食欲減退

    筋骨格系及び結合組織障害

    側腹部痛、筋痙縮、脊椎すべり症

    筋肉痛

    神経系障害

    味覚異常

    ジスキネジア、手根管症候群、視神経炎

    頭痛、感覚異常

    呼吸器、胸郭及び縦隔障害

    鼻出血

    皮膚及び皮下組織障害

    発疹、斑状皮疹、蕁麻疹

    そう痒症

    血管障害

    大動脈解離

    低血圧

    臨床検査

    心電図ST部分下降、尿量減少

    高カリウム血症、低リン酸血症

    13. 過量投与

    1. 13.1 症状

      低カルシウム血症を発現させると考えられる。

    2. 13.2 処置

      低カルシウム血症の徴候及び症状を観察し、低カルシウム血症の発現あるいは発現のおそれがある場合にはカルシウム剤の点滴投与等を考慮すること。

    14. 適用上の注意

    14.1 薬剤調製時の注意

    他剤との混注を行わないこと。

    14.2 薬剤投与時の注意

    本剤は透析回路静脈側に注入し、皮下、筋肉内には投与しないこと。

    15. その他の注意

    15.1 臨床使用に基づく情報

    1. 15.1.1 海外において、他のカルシウム受容体作動薬による過度のPTHの低下により、無形成骨症が生じたとの報告がある。
    2. 15.1.2 海外において、他のカルシウム受容体作動薬投与後の急激なPTHの低下により、低カルシウム血症及び低リン酸血症を伴う飢餓骨症候群（hungry bone syndrome）を発現したとの報告がある。

    2. 禁忌（次の患者には投与しないこと）

    本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者

    3. 組成・性状

    3.1 組成

    パーサビブ静注透析用2.5mg

    有効成分 エテルカルセチド塩酸塩 2mL注2）  
    （（1バイアル中）エテルカルセチドとして 2.5mg注1）  ）
    添加剤 塩化ナトリウム   17.0mg
    コハク酸   2.4mg
    pH調節剤（2成分）   適量
    パーサビブ静注透析用5mg

    有効成分 エテルカルセチド塩酸塩 2mL注2）  
    （（1バイアル中）エテルカルセチドとして 5mg注1）  ）
    添加剤 塩化ナトリウム   17.0mg
    コハク酸   2.4mg
    pH調節剤（2成分）   適量
    パーサビブ静注透析用10mg

    有効成分 エテルカルセチド塩酸塩 2mL注2）  
    （（1バイアル中）エテルカルセチドとして 10mg注1）  ）
    添加剤 塩化ナトリウム   17.0mg
    コハク酸   2.4mg
    pH調節剤（2成分）   適量
    注1)本品は注射液吸引時の損失を考慮して、10％過量充填されているので、実充填量はエテルカルセチドとして各々2.75mg、5.5mg、11mgである。
    注2)本品は注射液吸引時の損失を考慮して、10％過量充填されているので、実充填量は2.2mLである。

    3.2 製剤の性状

    パーサビブ静注透析用2.5mg

    剤形 注射剤（バイアル）
    pH 3.0～3.6
    浸透圧比 1.0～1.1（生理食塩液対比）
    性状 無色澄明の液
    パーサビブ静注透析用5mg

    剤形 注射剤（バイアル）
    pH 3.0～3.6
    浸透圧比 1.0～1.1（生理食塩液対比）
    性状 無色澄明の液
    パーサビブ静注透析用10mg

    剤形 注射剤（バイアル）
    pH 3.0～3.6
    浸透圧比 1.0～1.1（生理食塩液対比）
    性状 無色澄明の液

    4. 効能又は効果

    血液透析下の二次性副甲状腺機能亢進症

    6. 用法及び用量

    通常、成人には、エテルカルセチドとして1回5mgを開始用量とし、週3回、透析終了時の返血時に透析回路静脈側に注入する。
    以後は、患者の副甲状腺ホルモン（PTH）及び血清カルシウム濃度の十分な観察のもと、1回2.5～15mgの範囲内で適宜用量を調整し、週3回、透析終了時の返血時に投与する。

    7. 用法及び用量に関連する注意

    1. 7.1 本剤は血中カルシウムの低下作用を有するので、血清カルシウム濃度が低値でないこと（目安として8.4mg/dL以上）を確認して投与を開始すること。
    2. 7.2 血清カルシウム濃度は、本剤の開始時及び用量調整時は週1回測定し、維持期には2週に1回以上測定すること。血清カルシウム濃度が8.4mg/dL未満に低下した場合は、下表のように対応すること。なお、血清カルシウム濃度の検査は、本剤の薬効及び安全性を適正に判断するために投与前に実施することが望ましい。［8.1 参照］,［9.1 参照］,［11.1.1 参照］,［11.1.3 参照］

      血清カルシウム濃度

      対応

      処置

      検査

      増量・再開

      8.4mg/dL未満

      原則として本剤の増量を行わず、カルシウム剤やビタミンD製剤の投与、本剤の減量等の処置を考慮すること。

      血清カルシウム濃度を週1回以上測定し、心電図検査を実施することが望ましい。

      増量する場合には、目安として8.4mg/dL以上に回復したことを確認後、増量すること。

      7.5mg/dL未満

      直ちに本剤の休薬を行うこと。

      再開する場合には、目安として8.4mg/dL以上に回復したことを確認後、休薬前の用量か、それ以下の用量から再開すること。

      低アルブミン血症（血清アルブミン濃度が4.0g/dL未満）がある場合には、補正カルシウム濃度※を指標に用いることが望ましい。

      ※補正カルシウム濃度(mg/dL)＝血清カルシウム濃度(mg/dL)－血清アルブミン濃度(g/dL)+4.0

    3. 7.3 増量する場合には増量幅を5mgとし、4週間以上の間隔をあけて行うこと。ただし、血清カルシウム濃度やPTHが管理目標値を下回らないように、2.5mgの増量も考慮すること。
    4. 7.4 PTHが管理目標値の範囲に維持されるように、定期的にPTHを測定すること。PTHの測定は本剤の開始時及び用量調整時（目安として投与開始から3ヵ月程度）は月2回とし、PTHがほぼ安定したことを確認した後は月1回とすることが望ましい。PTHが管理目標値を下回った場合、減量又は休薬を考慮すること。なお、PTHの測定は、本剤の薬効及び安全性を適正に判断するために投与前に実施することが望ましい。

    8. 重要な基本的注意

    1. 8.1 本剤投与中は定期的に血清カルシウム濃度を測定し、低カルシウム血症が発現しないよう十分注意すること。［9.1.1 参照］低カルシウム血症の発現あるいは発現のおそれがある場合には、カルシウム剤やビタミンD製剤の投与、本剤の減量等の処置を考慮すること。［7.2 参照］また、本剤投与中にカルシウム剤やビタミンD製剤の投与を中止した際には、低カルシウム血症の発現に注意すること。［11.1.1 参照］,［11.1.3 参照］
    2. 8.2 本剤は静脈内に投与するペプチド製剤であることから、過敏症反応を発現させる可能性があるため、本剤投与終了後は患者の状態を十分に観察すること。
    3. 8.3 本剤の開始時及び用量調整時は頻回に患者の症状を観察し、副作用の発現などに注意すること。

    9. 特定の背景を有する患者に関する注意

    9.1 合併症・既往歴等のある患者

    1. 9.1.1 低カルシウム血症の患者

      低カルシウム血症を悪化させるおそれがある。［7.2 参照］,［8.1 参照］,［11.1.1 参照］,［11.1.3 参照］

    9.5 妊婦

    妊婦又は妊娠している可能性のある女性には投与しないことが望ましい。なお、動物実験（ラット及びウサギ）において、それぞれ4.5及び2.25mg/kg/日（臨床最大用量15mg、週3回投与での曝露量のそれぞれ約2.2及び5.9倍に相当する）を器官形成期に静脈内急速投与した結果、母動物に対する影響（血清カルシウム低下、振戦、体重及び摂餌量の減少）により胎児体重の低値が認められたが、催奇形性は認められなかった。動物実験（ラット）において、1.5及び3mg/kg/日（臨床曝露量にほぼ相当する）を着床から離乳時まで静脈内急速投与した結果、母動物に対する影響により、生産児数及びその生存率のわずかな低値や授乳期間中の出生児の一過性の体重増加抑制が認められ、妊娠期間のわずかな延長も認められた。また、動物実験（ラット）で胎盤を通過することが報告されている。

    9.6 授乳婦

    授乳しないことが望ましい。動物実験（ラット）で乳汁中に移行することが報告されている。

    9.7 小児等

    小児等を対象とした臨床試験は実施していない。

    9.8 高齢者

    高齢者では慎重に投与すること。一般に生理機能が低下している。

    10. 相互作用

      10.2 併用注意(併用に注意すること)

      薬剤名等 臨床症状・措置方法 機序・危険因子

      デノスマブ
      ビスホスホネート系薬剤

      • ミノドロン酸水和物
        アレンドロン酸ナトリウム水和物
        リセドロン酸ナトリウム水和物
        イバンドロン酸ナトリウム水和物　等

      選択的エストロゲン受容体モジュレーター

      • ラロキシフェン塩酸塩
        バゼドキシフェン酢酸塩

      カルシトニン
      副腎皮質ホルモン

      • プレドニゾロン
        デキサメタゾン　等

      血清カルシウム濃度が低下するおそれがある。

      本剤の血中カルシウム低下作用が増強される可能性がある。

      11. 副作用

      次の副作用があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止するなど、適切な処置を行うこと。

      11.1 重大な副作用

      1. 11.1.1 低カルシウム血症、血中カルシウム減少

        低カルシウム血症（1.0%）、血中カルシウム減少（14.7%）に基づくと考えられる症状（心不全の増悪、QT延長、しびれ、筋痙攣、気分不良、不整脈、血圧低下及び痙攣等）があらわれた場合には、血清カルシウム濃度を確認し、カルシウム剤やビタミンD製剤の投与を考慮すること。［7.2 参照］,［8.1 参照］,［9.1.1 参照］,［11.1.3 参照］

      2. 11.1.2 心不全の増悪（頻度不明）
      3. 11.1.3 QT延長（頻度不明）

                        ［7.2 参照］,［8.1 参照］,［9.1.1 参照］,［11.1.1 参照］

      11.2 その他の副作用

      1～3%未満

      1%未満

      頻度不明

      心臓障害

      心房細動、右脚ブロック、心室性期外収縮、心筋梗塞、上室性期外収縮、頻脈性不整脈

      眼障害

      眼瞼炎

      胃腸障害

      嘔吐、下痢

      腹部不快感、便秘、腸炎、胃食道逆流性疾患、悪心、口内炎、心窩部不快感、痔出血、口の感覚鈍麻、軟便

      全身障害

      胸痛、倦怠感、突然死

      感染症

      単純ヘルペス

      代謝及び栄養障害

      食欲減退

      筋骨格系及び結合組織障害

      側腹部痛、筋痙縮、脊椎すべり症

      筋肉痛

      神経系障害

      味覚異常

      ジスキネジア、手根管症候群、視神経炎

      頭痛、感覚異常

      呼吸器、胸郭及び縦隔障害

      鼻出血

      皮膚及び皮下組織障害

      発疹、斑状皮疹、蕁麻疹

      そう痒症

      血管障害

      大動脈解離

      低血圧

      臨床検査

      心電図ST部分下降、尿量減少

      高カリウム血症、低リン酸血症

      13. 過量投与

      1. 13.1 症状

        低カルシウム血症を発現させると考えられる。

      2. 13.2 処置

        低カルシウム血症の徴候及び症状を観察し、低カルシウム血症の発現あるいは発現のおそれがある場合にはカルシウム剤の点滴投与等を考慮すること。

      14. 適用上の注意

      14.1 薬剤調製時の注意

      他剤との混注を行わないこと。

      14.2 薬剤投与時の注意

      本剤は透析回路静脈側に注入し、皮下、筋肉内には投与しないこと。

      15. その他の注意

      15.1 臨床使用に基づく情報

      1. 15.1.1 海外において、他のカルシウム受容体作動薬による過度のPTHの低下により、無形成骨症が生じたとの報告がある。
      2. 15.1.2 海外において、他のカルシウム受容体作動薬投与後の急激なPTHの低下により、低カルシウム血症及び低リン酸血症を伴う飢餓骨症候群（hungry bone syndrome）を発現したとの報告がある。

      その他詳細情報

      日本標準商品分類番号
      873999
      ブランドコード
      3999443A1025, 3999443A2021, 3999443A3028
      承認番号
      22800AMX00721000, 22800AMX00722000, 22800AMX00723000
      販売開始年月
      2017-02, 2017-02, 2017-02
      貯法
      2～8℃保存、2～8℃保存、2～8℃保存
      有効期間
      3年、3年、3年
      規制区分
      2, 12, 2, 12, 2, 12

      重要な注意事項

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      • 副作用の発生頻度や重篤度は個人差があります。ここで提供される情報は一般的なものであり、すべての患者さんに当てはまるわけではありません。
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